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Renal transplanation
移植後3カ月以降におこる拒絶反応のことで、月単位から年単位のゆっくりとした速さで腎機能が悪化します。なるべく早い時期に治療しなければ効果がなく、腎機能が悪化してからの治療ではあまり効果はありません。
慢性拒絶反応は広い意味では、原因はなんであれ移植後3カ月以降にゆっくりと進行する腎機能の悪化する病態の総称でした。しかし、慢性腎不全の病態が解明するにつれて、移植後長期にわたる腎機能の悪化には様々な原因があることがわかってきました。
免疫細胞が移植腎を攻撃し実際に拒絶反応がおこっているために移植腎機能の低下がおこっている状態をいいます。それに対し免疫細胞が関与しない機序による移植腎の機能低下を最近は慢性移植腎腎症と呼んでいます。
数年以上移植腎が機能した後に徐々に移植腎機能が低下する場合がありますが、移植腎生検をしても前述の免疫細胞が腎臓を攻撃している様子がない場合があります。この場合は拒絶反応により移植腎機能が低下しているのではなく、腎臓に動脈硬化が進行していたり免疫抑制剤の毒性がおこっていたりするために機能が低下しているのです。
また、腎炎が再発していたり糖尿病がある方は糖尿病による腎症がおこっている場合があります。腎生検を行って組織を顕微鏡で見ても前述した原因が複数存在する場合がほとんどで一概にこれが原因で移植腎機能が低下しているとはいえない状態になっているのです。このような移植腎が低下した状態を総称して慢性移植腎症と呼んでいます。
慢性拒絶反応は月単位から年単位にゆっくり進行するので、腎機能がある程度悪化してからの治療ではなかなか治療効果があがりません。そのため一番大事になってくるのは慢性拒絶反応の早期発見であり、移植腎機能が悪化する前の移植腎生検が重要になってきます。移植腎機能が低下する前に拒絶反応がわかれば、免疫抑制療法で拒絶反応が治療できます。
慢性移植腎腎症は複雑に様々な要因が絡み合っているので、いったん発症すると良い治療法はなかなかないのが現状です。しかし、発症を予防したり進行を遅らせることができるので、重要になるのが早期発見になります。動脈硬化にならないように高血圧や高脂血症のコントロールをしっかり行い、できるかぎり免疫抑制剤の使用量を減らしていくことなどが予防や進行の防止になります。
移植がうまくいくとほとんど健常者の方と同じ生活が送れます。いくつかの注意すべき点がありますが、これらの多くは一般的な健康管理上必要なことがほとんどで特別なことはあまりありません。移植した腎臓を長持ちさせるために、下記の注意事項に気をつける必要があります。
健康的といわれる生活をしてください。不規則な生活をしたり過労があったりすると体の抵抗力が弱まります。
バランスのよい食事をしてください。透析時のような厳しい食事制限はありませんが、長生きするためにも腎臓を長持ちさせるためにもバランスのよい食事をしましょう。腎臓のためには、塩分が多くなく適度な蛋白量の食事をしてください。また、脂肪分の多い食事では高脂血症になり動脈硬化が進行するので移植腎にとってはよくありません。カロリーのとりすぎもよくありません。移植後は味覚が改善され、またステロイドの影響もあり食欲が亢進します。しかし、食欲のままに食べているとあっという間に肥満になります。移植腎からすると体重が大きいほど排泄しなければいけない老廃物が多くなるので負担が増え、移植腎の寿命を短くしてしまいます。
喫煙は厳禁です。せっかく移植して働いている腎臓の寿命を短くしていることになります。また、喫煙は動脈硬化を促進させます。さらに発癌の可能性が高まります。禁煙しましょう。
飲酒は個人の適量をたしなむようにしてください。適度な飲酒であれば移植腎に悪影響はありません。特に若い方で透析から解放されて、喜びのあまり多飲される方がいますが、移植腎だけではなく体に悪いのでほどほどにしましょう。
移植腎が働いているのに移植腎機能が廃絶する原因で最も多いのが免疫抑制剤の内服の中止です。調子がいいからといって自分の判断で免疫抑制剤を中止すると、とたんに拒絶反応がおきてしまいます。また、中止しないまでも免疫抑制剤を飲んだり飲まなかったりしているだけでも必ず拒絶反応がきます。移植後5年、10年経っても免疫抑制剤は必要です。医師の指示に従って必ず内服するようにしてください。
特に血圧の薬や高脂血症の薬は動脈硬化の進行を予防する意味で大切です。動脈硬化が進行すると移植腎も動脈硬化が進み機能が悪化、また心臓病や脳卒中による死亡率が上昇します。処方された薬は指示通りに服用してください。疑問がある場合は担当医に相談してください。
移植後は感染症に極端に弱くなるわけではありませんが、予防と早期治療は大切です。特に移植後3〜6カ月以内は比較的感染症にかかりやすいため、注意が必要です。手洗いやうがい、歯磨きをして清潔を保ちましょう。38度以上の熱が出ている場合は外来にきて検査を受けましょう。
透析療法中は、骨が弱くなり骨折しやすくなることはよく知られています。腎移植をすることにより骨の状態も改善しますが、時間がかかるので移植後いきなり激しい運動をすることはお勧めできません。ウォーキングなどの軽い運動から徐々に開始してください。
安定期になると特に制限はありませんが、移植した腎臓に強い衝撃を受けるような接触の激しいスポーツは、出来るだけ避けてください。
仕事の復帰は移植後3カ月を目安にしていますが、仕事の内容などによっては早めにはじめることも可能です。
日本の予防接種法によれば腎移植を受けた方は要注意者（接種の判断を行うに際し、注意を要する者）にあたります。ワクチンには様々な種類があり、特に生ワクチンといわれるものは移植後に接種することにより、その病気が発症することがあるため接種してはいけないとされています。必ずワクチン接種をうける前に外来医に相談してください。
移植後のワクチン接種はいろいろな注意が必要となってきます。できれば移植前にすべてのワクチンの接種を済ませておくことが望ましいです。
生ワクチンは移植後に接種はできません。
生ワクチンのため移植前に接種
移植後にはじめて感染すると重症化するため、注意しながら移植後に生ワクチンを接種する場合もあります。
移植前に接種することが望ましいですが、生ワクチンではないため移植後も接種可です。
移植後に感染すると重症化することもあるので接種することもありますが、実際は抗体がうまく産生されず効果が出ないことも多いようです。
内服治療でよく用いられるものは、グラセプター、プログラフ、ネオーラル、ブレディニン、セルセプト、アザニン、メドロールなどです。以下にそれぞれの内服薬の簡単な説明を記しておきます。
カルシニューリン阻害薬
プログラフは12時間毎、グラセプターはタクロリムスの徐放製剤で24時間毎に内服します。
血中濃度を測定し内服量を決定します。
グレープフルーツまたはグレープフルーツジュースを摂取しないでください。血中濃度が上昇します。
カルシニューリン阻害薬
12時間毎に内服します。
血中濃度を測定し内服量を決定します。
グレープフルーツまたはグレープフルーツジュースを摂取しないでください。血中濃度が上昇します。
代謝拮抗型免疫抑制薬
代謝拮抗型免疫抑制薬
代謝拮抗型免疫抑制薬
副腎皮質ステロイド
一般的には免疫抑制剤の内服は上記のものから3剤使用します。カルシニューリン阻害剤（プログラフまたはネオーラル）の中から1剤、代謝拮抗型免疫抑制剤（ブレディニン、セルセプト、アザニン）の中から1剤、そしてメドロールのあわせて3剤を内服することになります。これらの組み合わせは、移植した条件や拒絶反応の有無、薬剤の副作用を考慮して決定します。
また、内服量も同様にそれぞれの患者さんにあわせて決定しています。特にタクロリムスやシクロスポリンは血中濃度が適切になるようにその内服量を決定しているので、決して自己判断で内服量を変えないでください。
また、タクロリムスやシクロスポリンは一部の薬やグレープフルーツとの組み合わせで血中濃度が大きく変化してしまう場合があります。グレープフルーツを摂らないことはもちろんですが、風邪などで別の病院にかかって薬を処方してもらう場合は免疫抑制剤を飲んでいることを必ず話しましょう。
すべての免疫抑制剤に共通する副作用は免疫力が低下しすぎるために感染症にかかりやすくなることです。感染症以外にそれぞれの免疫抑制剤に特有の副作用があります。
腎機能障害、振戦（手の振るえ）、胸痛、血糖上昇
腎機能障害、振戦、多毛、高血圧、歯肉肥厚、血糖上昇、肝障害、高脂血症
白血球減少、食欲不振
下痢、白血球減少、食欲不振、貧血
白血球減少、吐き気、肝障害、食欲不振
胃十二指腸潰瘍、糖尿病、白内障、骨がもろくなる（骨粗鬆症、無菌性大腿骨頭壊死）、満月様顔貌、肥満、にきび、精神症状、小児の成長障害