頭頸部腫瘍外来
頭頸部腫瘍について
頭頸（とうけい）部領域には、頭蓋底（ずがいてい）から鎖骨までの範囲に存在する臓器、つまり口唇および口腔、鼻腔および副鼻腔、上咽頭、中咽頭、下咽頭、喉頭、大唾液腺、甲状腺などがあります。この領域には呼吸、咀嚼・嚥下、発声・構音といった生命維持に関わる機能と、聴覚、視覚、嗅覚、味覚などのように生活の質に影響する機能の二つがあり、とても重要な機能が集中していることがわかります。
頭頸部に発生する腫瘤（いわゆる“できもの”）には良性と悪性があり、良性の腫瘤には良性腫瘍やのう胞性疾患などがあります。良性腫瘍には、口腔腫瘍、鼻・副鼻腔腫瘍、咽頭腫瘍、喉頭腫瘍、唾液腺腫瘍、甲状腺腫瘍以外にも、頸部脂肪腫、頸部神経鞘腫（しょうしゅ）、副咽頭間隙（かんげき）腫瘍、頸動脈小体腫瘍などがあります。一方、のう胞性疾患には、正中頸のう胞、側頸のう胞、頸部リンパ管腫、頸部血管腫・血管奇形などがあります。悪性腫瘍に関しては、以下の頭頸部がんについてをご覧ください。
頭頸部がんについて
頭頸部がんは、頭頸部領域に発生する悪性腫瘍の総称で、全がんの3～5%です。口腔・咽頭・喉頭がんは頭頸部がんの約8割を占め、その発症のリスク因子は喫煙と飲酒です。また、ウイルス感染もリスク因子の一つであり、上咽頭がんはEBウイルスと、中咽頭がんはヒト乳頭腫ウイルス（HPV）との関連が知られています。
近年の禁煙活動の普及により喉頭がんは減少傾向ですが、口腔・咽頭がんは増加傾向にあります。男女比は、喉頭がんは10：1で、咽頭がんは5：1と男性に多く、組織型は扁平上皮癌が大多数を占めます。飲酒の際に顔がすぐに赤くなる（フラッシャー）タイプの人は、アセトアルデヒド脱水素酵素2型（ALDH2）の変異型を持ち、ALDH2が低活性で代謝・分解能が低く、日本人の約4割を占めています。
また、喫煙と飲酒のリスクが高い患者さんに発生した頭頸部がんは重複（じゅうふく）がんの発生も多いため、治療前には同時重複がんの有無の確認が重要です。好発部位は食道、頭頸部、胃、肺などであり、とくに中・下咽頭がんでは食道がんの重複が多く、上部消化管内視鏡検査は必須です。異時重複がんに対しては、がん治療後の禁煙節酒といった生活習慣の改善が大事です。
頭頸部がんの治療について
頭頸部がんの治療では、がんの根治だけでなく、頭頸部の機能や形態の温存も重要なため、それらのバランスがとても大事です。患者さんの年齢、体力、併存疾患だけでなく、本人の価値観や家庭環境なども考慮し、根治よりも機能・形態の温存が優先される場合もあります。早期がんでは、外科治療、または放射線治療を主体とした治療を行い、進行期がんでは、外科的治療、放射線治療と薬物療法を組み合わせた集学的治療を行います。
例えば、進行下咽頭がんに対して、喉頭温存治療が可能な場合は化学放射線療法を行い、一方で喉頭温存が難しい場合には下咽頭喉頭全摘出術と咽頭再建術を行い、手術で切除した組織の病理診断で再発高リスクの場合には術後化学放射線療法を行います。上記のような治療方針の決定には多職種カンファランスの実施や、患者とその家族へのインフォームドコンセントがとても重要です。
頭頸部がんの経口的切除術について
近年の内視鏡診断技術の進歩により、表在がんを含めて早期に発見される中・下咽頭がんが増加しています。その治療は重複がんや二次がんを考慮した根治性と嚥下機能の温存の両立が理想的で、咽頭領域の経口的切除術は低侵襲な治療としてその重要度は増しています。
当科では経口的切除術として、内視鏡的咽喉頭手術（ELPS）を積極的に導入しています。その他に経口的ビデオ喉頭鏡手術（TOVS）や限られた施設のみで行われている経口的ロボット支援手術（TORS）などの方法もあります。
中・下咽頭がんに対する経口的切除術の適応は、一般的に早期がんで、骨や軟骨などの深部組織への浸潤がないものを対象としています。また、嚥下機能温存の観点から、切除範囲はおよそ半周程度までの病変を対象としています。頸部リンパ節転移例も適応としていますが、術後に放射線治療を行うと手術単独、または化学放射線療法で治療した場合と比較して嚥下機能が低下するため、転移リンパ節の節外浸潤が予想され、術後放射線治療が必要となるような症例は経口的切除術の対象外としています。
頭頸部がんの再建手術について
進行期の頭頸部がんに対して、拡大切除を行い大きな欠損を生じた場合、そのままでは食事、会話、呼吸に重大な障害が生じるため、欠損部を修復する必要があります。この欠損部に自分の体のほかの部分から皮膚、皮下組織、筋肉、骨などを移植して修復することを再建といいます。代表的な再建材料として、遊離空腸、前外側（ぜんがいそく）大腿皮弁、腹直（ふくちょく）筋皮弁、腓骨（ひこつ）皮弁などがあります。それらの移植には顕微鏡を使用して微小血管吻合（マイクロサージャリ―）の技術を用いています。
管状の構造を利用して、欠損した下咽頭や頸部食道の代わりとして、食事の通り道の再建に用います。空腸の採取は腹部を切開して行います。使用する小腸は20～30cmで、小腸の長さは6～7mあるので採取による影響は少ないです。
足の太ももの部分から比較的薄い組織が採取できるため、舌や中咽頭の再建などに用います。通常は術後2日目から歩行が可能です。
腹直筋（いわゆる“腹筋”）に皮膚と脂肪を付けて採取します。豊富なボリュームの組織が採取できるため、広範囲な舌の再建や下顎の軟性再建などに用います。
口腔がんの半数を占める舌がんでは、舌の半分以上を切除する際には再建が必要とされ、切除の範囲や大きさにより、前外側大腿皮弁や腹直筋皮弁を用います。舌がんの次に多い下歯肉がんにおいて下顎骨を切除した場合、自家骨を移植するか、または金属プレートを用いて、下顎の形や機能の再建を行います。主に腓骨皮弁、再建プレート、腹直筋皮弁による再建を行っており、切除範囲や残った歯、年齢、身体状況などを考慮して適切な再建方法を選択しています。
下咽頭がんで下咽頭や頸部食道が切除された場合には、遊離空腸の移植を行い、食物の通り道を再建します。最も頻度の高い下咽頭喉頭全摘出術では空腸をそのまま移植しますが、下咽頭部分切除の場合には空腸をパッチ状に加工して移植します。
中咽頭がんでは、HPV（ヒト乳頭腫ウイルス）関連がんが約半数を占め、近年では化学放射線療法が選択されるケースが増え、再建手術の頻度は減っています。中咽頭の切除の際にはpull-through（プル・スルー）法を用い、口腔内のがんを下顎骨の内側から頸部に引き出して、咽頭がんと頸部のリンパ組織を一塊として切除します。主な再建材料は前外側大腿皮弁です。
唾液腺腫瘍について
唾液腺には大唾液腺と小唾液腺があり、唾液を分泌する働きがあります。大唾液腺は耳下腺、顎下腺、舌下腺の3つがあり、小唾液腺は口腔内や咽頭内に分布しています。耳下腺は両側の耳の前から下にかけて存在する器官で、耳下腺の内部には顔の表情をつくる筋肉を動かす神経（顔面神経）が走行しており、この神経より浅い部分を耳下腺浅葉、深い部分を耳下腺深葉と呼んでいます。
耳下腺良性腫瘍は、多形腺腫、ワルチン腫瘍、基底細胞腺腫、筋上皮腫の順に多いことが知られています。耳下腺深葉の腫瘍は耳下腺浅葉の腫瘍よりも頻度は少ないですが、浅葉腫瘍に比べて手術が難しく、手間もかかります。腫瘍が浅葉か深葉のどちらにあるかは手術をしてみないとわからない場合があります。
耳下腺腫瘍の診断は、視診と触診、超音波検査、MRI検査、穿刺吸引細胞診で行い、治療法は手術が第１番目の選択肢になることが多いです。良性腫瘍が悪性腫瘍に変化して急速に大きくなると、痛みを伴い、顔面神経麻痺が出現することもあります。そのため、私たちは耳下腺腫瘍に対して、手術を積極的にお勧めしています。耳下腺手術では腫瘍の確実な切除だけでなく、術中神経モニタリングシステムを用いて顔面神経の損傷を回避する工夫を行っています。なお、顔面神経麻痺を生じても多くは一時的であり、2～3ヶ月以内に回復することが多いです。
