東京女子医科大学病院診療予約フォーム

初診の方のみ申し込みが可能です

※翌々診療日までに回答いたします。（土日祝日をのぞく）

必須お名前

お名前は全角でご入力ください。

必須性別

男性女性

必須フリガナ

フリガナは全角カタカナでご入力ください。

旧姓　

必須生年月日

月日

必須 連絡先電話番号

半角数字でご入力ください。
※必ず日中に連絡がつく電話番号をお願いします。

固定電話番号

※連絡先電話番号に携帯電話番号を入力された方で固定電話をお持ちの方は固定電話番号もご入力ください。

診療科名

※産婦人科（産科）を選択された方は妊娠週数を下記の（その他、気になることなど）の欄で教えてください。

必須紹介状の有無

診療情報提供書（紹介状）検査結果のみ無し（選定療養費として8,800円かかる場合があります。）
詳細につきましては当院ホームページをご確認ください。

紹介元医療機関名
紹介元医師名
紹介状の宛名（封書の表書き）に「医師名」「専門外来」の指定が書かれている場合は入力してください。
※25文字以内でご記載ください。

必須資料はありますか

CD/DVD フィルム無し

必須当院の診察券を 持っていますか。

ありなし紛失
【あり】を選択した場合は診察券番号を教えてください。

ご都合の悪い日を 教えてください。 （その他、 気になることなど）

※60文字以内でご記載ください。

必須メールアドレス

半角英数字でご入力ください。

必須

紹介状をお持ちでない場合は選定療養費として8,800円ご負担いただきます。
ご承諾をいただけましたらお申込みください。はい

※ 受診する診療科が分からない場合は、事前に受診相談窓口で症状を伝え確認してからお申込みください。03-3353-8111（代表）受診相談窓口

※ 紹介状に紹介先医師名又は専門外来名がある場合は忘れずに教えてください。

※ 診療科によっては予約がお取り出来ない場合がございます。

※ 移植の相談は移植支援室03-3353-8112 内線39231
腎臓移植コーディネーター内線28973のご案内となります。

※ ゲノム診療科　直通03-5269-7509のご案内となります。

※ セカンドオピニオンは地域連携室へのご案内となります。

回答は、全てメールで行いますので、迷惑メール対策で受信拒否を行っている場合、当院からのメールを受信出来ない場合がございます。「@twmu.ac.jp」の受信可能な設定にしてください。
予約フォームを送信したにもかかわらず、翌々診療日までに回答が無いものについては、トラブル等で受信できていない可能性がございます。お手数ですが再度メールで送信いただくか、お電話でお問合せください。

※問い合わせ連絡先03-3353-8112（内線29027）
平日：10時00分～16時00分　土曜日：10時00分～12時00分（第3土曜日除く）
休診日：日曜日・祝日・第3土曜日・創立記念日（12/5）・年末年始（12/30～1/4）

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