必須患者No または 患者ID

※ 診察券または予約票に記載されている8ケタまたは10ケタの番号をご入力ください

必須お名前

※［記入事例］（姓）河田 （名）太郎
※ お名前は全角でご入力ください

必須生年月日
月 日
必須連絡先電話番号

※［記入事例］09012345678 ＊半角数字でご入力ください
※ 必ず日中に連絡がつく電話番号をご入力ください

予約医師名または外来名

※［記入事例］河田太郎・斜視弱視外来
※ 不明の場合には空欄のままで構いません、当方で確認します
※ 飯田教授の診察の場合は、１診の担当医の名前をご入力ください

現在の予約日
必須変更希望日 ＊こちらで変更できるのは眼科のみです

担当医によって診察日が異なります。
詳しくは担当医表をご確認ください。
眼科以外の他科の変更はできません。
その場合、こちらからの連絡もしません。ご注意ください。

眼科外来 担当医表

〇 キャンセル希望の方は「◆ 予約キャンセル ◆」をご選択ください。
〇 土曜日は午前診療のみです。時間帯の選択時はご注意ください。

● 担当医の診察日が不明の場合には、基本的に同じ曜日を選択いただいたほうが予約は円滑に変更できます。
● 担当医が急遽変更になる場合もございます。ご了承ください。

変更希望日
　時間帯

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注意事項

  • ご希望された診察日の都合が悪い場合、当院から連絡いたします。連絡がない場合は、ご希望日に直接ご来院ください。
  • 当院からの連絡はメールまたは電話でご連絡いたします。迷惑メール対策で受信拒否を行っている場合、当院からのメールを受信できない場合がございます。「@twmu.ac.jp」の受信可能な設定にしてください。
  • 休診日：第3土曜日・創立記念日（12月5日）・年末年始（12月30日から1月4日）・日曜祝日