再診予約変更の方のみ申し込みが可能です

再診予約が無く、過去1年以内に受診が無い方は初診予約フォームをご利用ください。
旧高血圧・内分泌内科、高血圧内科の患者様の予約変更ができますが、
内分泌内科については別の診療科のためご利用いただけません。

初診の方は こちら

フォームからの変更希望日は本日を含め7日目以降（休診日を除く）に限らさせていただきます。
※緊急の方は、直接ご来院ください。診察いたします。

必須ID
（診察券記載の 8 桁の数字）
必須お名前

例：河田　　　　　　例：太郎
お名前は全角でご入力ください
必須生年月日
連絡先電話番号
　例：09012345678　半角数字でご入力ください

必ず日中に連絡がつく電話番号をお願いします

必須メールアドレス
　例：shoshin@shinryo.com　半角英数字でご入力ください
必須確認のためもう一度
　例：shoshin@shinryo.com　半角英数字でご入力ください
必須予約医師名
あるいは予約枠名
　医師名が選択肢にない場合は「その他」を選び、枠内にご記入ください

その他（医師名等）：

現在の予約日
必須変更希望日

担当医によって診察日が異なります。詳しくは担当医表をご確認ください。

担当医表

〇 キャンセル希望の方は「◆ 予約キャンセル ◆」をご選択ください。
〇 土曜日は午前診療のみです。時間帯の選択時はご注意ください。

第1希望日
　時間帯

第2希望日
　時間帯

第3希望日
　時間帯

※ 必ず第3希望まで入力してください。

必須送信確認

注意事項

  • 回答は、全てメールで行いますので、迷惑メール対策で受信拒否を行っている場合、当院からのメールを受信出来ない場合がございます。「@twmu.ac.jp」の受信可能な設定にしてください。
  • 予約変更のメールを送信したにもかかわらず、7日（休診日を除く）以内に回答が無いものについては、トラブル等で受信できていない可能性がありますので、必ずお電話で以下までお問い合わせください。
    ※問い合わせ連絡先 03-3353-8112 に電話をし、内線を押す指示が出ましたら 29645 を押してください。
    （月 又は金曜日（祝日は除く）13〜15時）
  • 休診日：第3土曜日、創立記念日：12月5日、年末年始（12月30日から1月4日）、日祝日
  • 返信までに7日程度お時間を頂く場合があります。
  • 予約枠の都合上、ご希望に添えない場合があります。あらかじめご了承ください。