健康保険を使って診療を受けた時の、１ヶ月（暦月）の医療費の支払いが一定の額（自己負担限度額）を超えると、超えた分が高額療養費として、各健康保険から支給されます。
※食事代や差額ベッド代等は対象外です。
自己負担限度額（1ヶ月）
所得状況によって異なります。
| 年収約1,160万円以上 健保：標報83万円以上 国保：旧但し書き所得901万円超 |
252,600円＋（総医療費―842,000円）×1% ＜4月目～：140,100円＞ |
| 年収約770～約1,160万円 健保：標報53～79万円 国保：旧但し書き所得600～901万円 |
167,400円＋（総医療費―558,000円）×1% ＜4月目～：93,000円＞ |
| 年収約370～約770万円 健保：標報28～50万円 国保：旧但し書き所得210～600万円 |
80,100円＋（総医療費―267,000円）×1% ＜4月目～：44,400円＞ |
| 年収約370万円以下 健保：標報26万円以下 国保：旧但し書き所得210万円以下 |
57,600円 ＜4月目～：44,400円＞ |
| 低所得者(住民税非課税世帯) | 35,400円 ＜4月目～：24,600円＞ |
- 同一世帯で、同一月に２人以上、あるいは２ヶ所以上の病院にかかり、それぞれが21,000円以上自己負担した場合は合算し、自己負担額を超えた分が支給されます。
- 同一世帯に70歳以上の方がいる場合は計算が異なります。各健康保険にお問い合わせ下さい。
- 血友病の患者さんは10,000円、人工透析等の患者さんは年齢および所得状況により10,000円もしくは20,000円が自己負担額となります。別途、特定疾病療養受療証の申請手続きが必要です。→特定疾病療養受療証へ。
高額療養費の現物給付について（限度額適用認定証）
加入している保険者にあらかじめ申請をして、限度額適用認定証の交付をうけることにより、１ヶ月（暦月）の病院への支払いを自己負担限度額までにすることができます。その結果、病院窓口での支払いの負担を軽減することになります。なお、この制度を利用した場合は、高額療養費は原則戻ってきません。
手続き方法
| 加入している保険 | 申請窓口 |
| 国民健康保険 | 各市区町村の 国民健康保険課 |
| 全国健康保険協会健康保険 （協会けんぽ） |
全国健康保険協会各都道府県支部 |
| 組合健康保険 （保険証の表に○○健康保険組合 と書いてある方） |
各健康保険組合 |
※ 上記以外の保険については各保険者に確認して下さい
申請書類
| 限度額適用認定申請書 |
| 健康保険被保険者証 |
| 印鑑 |
| その他、各保険者から指示されたもの |
申請の流れ
- 予め申請手続きが必要です。また、必ず病院の窓口へ限度額適用認定証の提示をして下さい。
- 限度額適用認定証は申請月の１日から有効になります。月末に入院される方は、早急に申請手続きをして下さい。また、限度額適用認定証の有効期限は原則で最長１年です。有効期間が終わった場合は再度申請が必要となります。
- 原則として、保険料の滞納があると認定はうけられません。
- 入院時に限度額適用認定証の提示をしなかった場合は、３割の自己負担を一度病院に支払い、後から申請することで高額療養費が支給されます。
- 緊急で入院された方、入院中で申請に行くことができる方がいない場合は、早急に各保険者に相談して下さい。
高額療養費の払い戻しの場合
国民健康保険の場合
高額療養費に該当する月がある場合、おおむね窓口から通知がきます。通知には具体的な手続き方法が記載されていますので、その手順にしたがって必ず手続きをして下さい。
社会保険の場合
(全国健康保険協会健康保険（協会けんぽ）の方) 必ず手続きが必要です。 （保険証の表に全国健康保険協会と記載のある方） 窓口：全国健康保険協会 各都道府県支部
申請書類
| 高額療養費支給申請書 |
| 保険証 |
| 印鑑 |
| 銀行口座の分かるもの |
| 領収書 |
社会保険の場合
(組合の健康保険の方) （保険証の表に○○健康保険組合と記載のある方） 組合の場合、おおむね申請手続きを行わなくても自動的に高額療養費が３～４ヶ月後、給与振込み等と同時に支給されます。組合によっては「附加給付」という形で、１ヶ月の自己負担額が組合の定める額に引き下げられ、より多く高額療養費が戻る場合もあります。（詳しくは各健康保険組合にお問い合わせください。）
- 上記以外の保険の方はそれぞれお問い合わせください。
- おおむね口座振込みとなります。
- ３～４ヶ月たっても通知がこない場合は、各健康保険にお問い合わせください。
- 支給日：診療を受けた月から3～4ヵ月後になります。