第１章 医療安全管理に関する基本
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（目的）
本指針は、東京女子医科大学八千代医療センターにおいて、医療安全管理に必要な事項を定め、医療の安全管理のための体制を確保し、良質で安全な医療の提供に資することを目的とする。 -
（医療安全管理の基本）
本学の創立者の提唱による「至誠」と「愛」を医療活動の精神的基盤とし、その精神のもとで「患者中心の医療」が行われることは本院の使命であり、以下の項目を医療安全管理の基本とする。- （１）本学創設の思想である「至誠」と「愛」を基本に、患者のための医療及び安全管理の基本とする。
- （２）患者の利益を優先とし、謙虚な姿勢で診療にあたる。
- （３）臨床研修病院として、患者が安心して受診していただける安全性と質の高い医療を提供する。
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（職員の責務）
職員は業務の遂行にあたり、患者への医療、看護等の実施、医薬品、医療機器等の取り扱いなど安全な医療を行うよう細心の注意を払うとともに、事故を未然に防ぐための知識・技術を習得しなければならない。
第２章 医療安全管理に関する委員会並びに組織に関する基本方針
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（委員会の設置）
１．当院での医療安全管理の体制の確保及び推進のために、医療安全管理委員会を設置する。医療安全管理委員会は次に掲げる基準を満たすものとする。- （１）医療安全管理委員会の管理及び運営に関する規定を定めること。
- （２）重要な検討内容について、患者への対応状況を含め病院長等へ報告すること。
- （３）重大な問題が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図ること。
- （４）医療安全管理委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行うこと。
- （５）月１回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催すること。
- （６）各部門の安全管理のための責任者等で構成されること。
２．医療安全管理委員会は、他の医療の安全に関する委員会（院内感染対策委員会、褥瘡対策委員会等）と連携し、院内全体の医療安全管理体制を確保する。
（室の設置）
当院における医療安全体制確保のための活動を行い、組織横断的に医療安全対策を推進することを目的として、医療安全推進室を設置する。医療安全推進室は主に次の業務を行う。- （１）医療事故防止に関する情報収集、集計、分析、対策立案、フィードバック、評価。
- （２）医療事故発生時における発生部門ならびに患者・家族等への対応、関連部署との連携・調整。関連委員会の開催。
- （３）医療安全に関する組織横断的な改善策の立案・実施・評価。
- （４）医療安全管理に関する職員教育・研修。
- （５）その他医療安全管理体制の推進に関する事項。
（安全管理者の配置）
医療安全管理のための体制確保ならびに安全管理の推進のため、以下の安全管理者並びに安全管理責任者及び安全管理副責任者、実務責任者を置く。- （１）医療安全管理者
- １）医療安全管理者は、医師、薬剤師または看護師のうちのいずれかの資格を有し、所定の医療安全管理研修を終了した者とする。
- ２）医療安全管理者は、医療安全管理委員会の構成員となり医療の安全管理に関する体制の構築に参画し、医療安全推進室の業務に関する企画立案及び評価、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。また、医療安全に関する職員への教育・研修、情報の収集と分析、対策の立案、事故発生時の対応、再発防止策立案、発生予防および発生した事故の影響拡大の防止策に努める。そして、これらを通し、安全管理体制を組織内に根づかせ機能させることで、当院における安全文化の醸成を促進する。
- ３）医療安全管理者は、医療安全対策の推進に関する業務に専ら従事し、医療安全部門の各組織ならびに各安全管理者と連携して業務を行う。
- （２）医薬品安全管理責任者
- １）医薬品安全管理責任者は、医薬品に関する十分な知識を有する医師、薬剤師または看護師のうちのいずれかの資格を有する者とする。
- ２）医薬品安全管理責任者は、医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成。職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施、医薬品の業務手順書に基づく業務の実施。医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策等の業務を行う。
- ３）医薬品安全管理責任者は、医薬品に係る安全管理のための体制を確保するため、医療安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。
- （３）医療機器安全管理責任者及び医療機器安全副責任者並びに実務責任者
- １）医療機器安全管理責任者は、医療機器に関する十分な知識を有する医師、薬剤師、看護師、診療放射線技師、臨床検査技師または臨床工学技師のうちのいずれかの資格を有する者とする。
- ２）医療機器安全管理副責任者は、臨床工学部運営部長、放射線管理室室長、中央検査部運営部長がその任にあたる。
- ３）実務責任者は、臨床工学部技師長、画像診断部技師長、中央検査部技師長がその任にあたる。
- ４）医療機器安全管理責任者は、職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施。医療機器の保守点検に関する計画の策定や保守点検の適切な実施、医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策等の業務を行う。
- ５）医療機器安全管理責任者は、医療機器に係る安全管理のための体制を確保するため、医療安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。
- ６）医療機器安全管理副責任者並びに実務責任者は、医療機器安全管理責任者を補佐し業務を円滑に推進する。
（リスクマネージャーの配置）
各部門の医療安全管理の推進に資するため、リスクマネージャーを配置する。- （１）リスクマネージャーは、医療局、看護局、医療支援局、医療技術局、事務部門からそ れぞれ選任する。
- （２）リスクマネージャーは主に以下の業務を行う。
- １）各部門におけるインシデント・アクシデントの発生原因・傾向の分析・改善策等、医療安全対策の推進に係る検討および提言。
- ２）医療安全管理委員会において決定した方針・事故防止対策・改善策等に関する事項の各部門への周知。
- ３）その他、医療安全管理対策の推進に関する事項。
第３章 医療安全管理のための研修に関する基本方針
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（医療安全管理のための職員研修）
- １．研修は、医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策等について職種横断的に開催し、個々の職員の安全に関する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上等を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
- ２．研修は、年２回程度定期的に開催する他、必要に応じて開催する。
- ３．新人医療職対象の研修は必須とし、中途採用者並びに帰局者についても適宜開催する。
- ４．医療安全推進に必要な専門研修の開催並びに外部機関研修会等への参加を図る。
- ５．研修を実施した場合、実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修内容）を記録する。
- （研修への参加）当院の職員は、研修が実施される際には、極力受講するように努めなくてはならない。
第４章 事故報告等の医療に係る安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
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（安全の確保を目的とした報告体制）
患者の医療安全確保、医療事故防止の観点から、医療を行う過程で発生した想定していなかった事象や好ましくない事象の発見者または当事者はインシデントレポートシステムを用いて報告する。 -
（報告とその目的）
この報告は、情報の収集・分析を行い、医療事故を防止するための改善策を作成し、医療事故を未然に防止するシステムを構築することを目的とする。 -
（報告すべき事項）
医療行為を行う過程で、医療者からの不適切行為があった場合、不適切でなかったが予想されていない不都合な結果が生じた場合、医療行為に関する苦情、患者要因での不都合な事態、などについて、患者への影響の有無にかかわらず、いずれかに該当する状況に遭遇した場合に報告する。 -
（報告の方法）
報告は、原則として別に報告書として定める書面をもって行い、報告は診療録、看護記録等に基づき事実のみを記載する。なお、報告者氏名は記入されない。 -
（報告者の保護）
本指針にしたがって報告を行った職員に対し、これを理由として、職務上等において不利益な取り扱いを行ってはならない。 -
（改善方策）
医療安全管理委員会は、院内感染対策委員会並びに褥瘡対策委員会等と連携し、院内から報告された事例並びに医療の安全に関する各種情報に基づき、医療の安全に関する再発防止策や改善策を立案及び実施並びに職員への周知を図るとともに、改善策が有効に機能しているかを調査し、必要に応じて見直しを図る。 -
（事故当事者への配慮）
管理者等は、医療事故に関わった当事者に対して、患者・家族への対応等十分な配慮を行うとともに、精神的ケアや相談に応じる体制の整備並びに当事者の個人情報保護等に十分配慮しなければならない。
第５章 事故等発生時の対応に関する基本方針
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（患者生命を最優先）
医療を行う過程で、患者に予期せぬ重大な障害が発生した場合は、患者の生命を最優先とし、上長や師長等に連絡し、診療の指示を仰ぎ、医療に万全の体制で臨む。また、関連部門スタッフ等との連携により、医療チームとして対応する。 -
（記録）
職員は、事故経過を整理･確認し、事実経過を医療記録に正確に記録する。なお、事故に関連した器材･器具等は原因確定の物品として保管する。 -
（患者･家族への説明）
事故発生後、診療に支障をきたさない限り可及的速やかに、事故の内容及び予後を、医療記録等に基づき事実経過を正確にわかり易く説明する。 -
（事故の報告）
診療に支障を来たさない限り可及的速やかに、直接または上長・師長等を通じて医療安全推進室（医療安全管理者）に連絡を入れ、インシデント・アクシデントレポートの入力を行う。医療安全推進室は、医療安全対策担当副院長（室長）ならびに病院長等へ迅速且つ正確に報告する。
第６章 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
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（情報の共有）
懇切丁寧な説明を受けたいと望む患者と、十分な説明を行うことが医療提供の重要な要素であるとの認識を持つ医療従事者が、協力し合う医療環境を築く事が必要であり、医療従事者側からの十分な説明に基づいて、患者側が理解・納得・選択・同意が得られるよう、医療従事者は患者との間で情報を共有するよう努めなくてはならない。 -
（指針の閲覧）
本指針は、患者及びその家族から閲覧の申し出があった場合には、速やかに応じるものとするとともに、ホームページ等で公開する。
第７章 患者からの相談への対応に関する基本方針
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（患者相談窓口の設置）
- １）患者や家族等からの相談等に応じられる体制を確保するための患者相談窓口を設置しております。
- ２）相談等を行った患者や家族等に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。
- ３）相談を受けた内容等について職務上知り得た内容を、正当な理由なく他の第三者に情報を提供してはならない。
- ４）相談を受けた内容は記録するとともに病院長に報告する。また、相談等で医療安全に関わるものについては、医療安全管理部門と連携して対応し、安全対策の見直し等に活用する。
第８章 その他医療安全推進のために必要な基本方針
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（医療事故事例の報告）
医療事故の発生予防・再発防止策を講じるための、事故事例の報告に関する事項を定めた、医療法施行規則第９条の２３第１項第２号に示されている事案に該当する事例について、医療安全推進室から所定の機関に報告する。 -
（医薬品・医療機器安全情報報告）
薬事法第７７条の４の２第２項に示されている、医薬品または医療機器の使用による副作用、感染症または不具合の発生について、保健衛生上の危害の発生または拡大を防止する観点から報告の必要があると判断した情報（症例）について、薬剤部から所定の機関に報告する。 -
（医療安全対策ネットワーク整備事業への協力）
医療安全対策ネットワーク整備事業（個々の医療機関が収集・分析した情報や、当該情報を基に検討した対策などを収集・分析し、提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することなどを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする）に対し、医療安全推進室から事例の報告を行う。 -
（指針の周知）
医療安全管理委員会は本指針を全職員に周知徹底する。 -
（指針の改訂）
本指針は、医療安全管理委員会において、定期的な見直し並びに医療法の改正等必要に応じて改訂を行う。